I medici e il sapere di non sapere

Il celebre filosofo F. Bacon, noto anche come il padre delle scienze positive, nel 1605 si rivolse al re del suo Paese, Giacomo I, lamentandosi delle università di Cambridge e Oxford dell'epoca e dicendo in sintesi: “Nelle nostre università sono diffusi dei malesseri (distempers). Il più importante di questi è che i docenti hanno iniziato da tempo a concentrarsi sulle parole piuttosto che sulle cose”. La lamentela principale di Bacon era che i docenti, invece di risolvere i misteri della natura attraverso osservazioni accurate, si nascondevano dietro parole altisonanti, solitamente in latino, per fingere di essere scientifici. L'osservazione di Bacon sulle parole al posto delle cose è stata usata per secoli per condannare la pseudo-scientificità.

Un'altra distinzione usata per esaminare la qualità dello sforzo scientifico è quella tra "scissionisti" (splitters) e "raggruppatori" (lumpers). Sebbene le loro origini siano spesso attribuite a C. Darwin, è certo che anche Bacon fece questa distinzione. Gli scissionisti cercano di mostrare quanto ogni osservazione che fanno sia diversa da osservazioni simili. L'occupazione principale dei raggruppatori è invece lo sforzo di sottolineare quanto la loro osservazione sia simile ad altre osservazioni analoghe. Sia il prezzemolo che la malva sono piante verdi che crescono nel terreno. Tuttavia, per alcune caratteristiche, sono molto diverse tra loro. Darwin, pioniere della classificazione delle piante, disse per questo motivo, traducendo letteralmente: “Tanto i pignoli quanto i raggruppatori sono utili”.

Ci sono poi coloro che stabiliscono criteri (regole), che riguardano in particolare la scienza medica. Tra noi, potremmo definirli coloro che pontificano. Non conosco davvero la storia dei criteri nella scienza medica. Ma se volete, considerate questa una pura osservazione personale: 60 anni fa, nelle facoltà di medicina, venivano insegnati i Criteri di Jones, usati per la diagnosi della febbre reumatica acuta – quella malattia che solitamente insorge nell'infanzia a seguito di un'infiammazione alla gola causata dal batterio streptococco e che, oltre a colpire le articolazioni, può causare danni permanenti al cuore. Questi criteri, spesso oggetto di esami, si rivelarono presto inutili e furono dimenticati. Anche nell'insegnamento medico odierno esistono numerose serie di criteri. Esempi sono i criteri per l'artrite reumatoide, il lupus, la sclerosi multipla e la sindrome di Behçet. L'utilità di tutti questi criteri nel diagnosticare i pazienti singolarmente è piuttosto limitata. Ci sono due ragioni principali per questo. La prima è che la nostra conoscenza sulla frequenza delle malattie che ho elencato nell'ambiente in cui lavora il medico che pone la diagnosi è generalmente piuttosto insufficiente. Non so se la regola secondo cui ogni probabilità dipende da quella precedente sia ancora presente nell'istruzione secondaria.

La seconda ragione è che la scienza medica, pur essendo molto più efficace nel superare le malattie che ho elencato rispetto a, diciamo, 50 anni fa, non ha ancora chiarito completamente la causa o le cause esatte di alcune malattie, i meccanismi di formazione della malattia e quale metodo di trattamento riporterà il nostro paziente alla salute e in quanto tempo. Per questo motivo, si possono preparare linee guida per la diagnosi di queste malattie, ma preparare criteri va oltre le nostre possibilità. Forse il lavoro più difficile tra noi è quello degli psichiatri. Le cause e il decorso esatto di quasi nessuna delle malattie che li riguardano sono pienamente noti. Proprio per questo motivo, l'American Psychiatric Association pubblica opuscoli diagnostici per psichiatri ogni 10-20 anni fin dal 1952.

In sintesi, la mia osservazione come studente di medicina piuttosto esperto è che, sebbene la scienza medica abbia fatto molti progressi nell'ultimo mezzo secolo, ci sono ancora troppe cose sconosciute. Il modo per superare questa mancanza di conoscenza, come sottolineato da Bacon secoli fa, è evitare di dare nomi all'ignoto, evitare di creare raggruppamenti con ciò che non conosciamo appieno, essere invece il più possibile analitici e, nel percorso diagnostico, essere il più possibile parsimoniosi nel creare criteri di malattia la cui utilità è dubbia.

Guardate, nelle facoltà di medicina ci viene insegnato da secoli cosa dobbiamo sapere come medici, ricercatori o entrambi. Di cosa non sappiamo, invece, non si parla quasi mai. Eppure, la conoscenza più preziosa è sapere cosa non si sa. Secondo alcuni questa massima appartiene a Confucio, secondo altri a Socrate. Il famoso umorista M. Twain dice: “Ciò che ti mette davvero nei guai sono le cose che non sai, ma che pensi di sapere”.

Il mio suggerimento è che d'ora in poi, nelle facoltà di medicina, nei programmi di specializzazione e in tutti i congressi medici, vengano aggiunte lezioni, seminari o interventi su cosa non sappiamo riguardo ai relativi campi. Sono convinto che una tale pratica renderebbe le funzioni sia dei rapporti medico-paziente che delle istituzioni private o pubbliche che supportano i servizi medici a un livello molto più onesto ed efficiente. È nella natura della professione che il medico non sappia alcune cose, a volte molto importanti, e questo deve essere ben compreso sia da lui stesso che dagli altri attori dei servizi medici.