Stretta sui rimborsi SGK: finita l'era del "pago e chiedo il rimborso"

La Corte di Cassazione ha stabilito l'obbligo di presentare documenti basati su fondamenti medici e scientifici per i rimborsi dei "farmaci intelligenti" utilizzati nel trattamento del cancro. Non basterà più la semplice prescrizione medica; per ogni paziente saranno richiesti un rapporto specifico, prove cliniche e la compatibilità genetica.

Negli ultimi anni, i farmaci intelligenti, spesso al centro del dibattito per i pazienti oncologici, sono entrati in una nuova fase per quanto riguarda le cause legali intentate contro l'Istituto di Previdenza Sociale (SGK) per ottenerne il rimborso. Secondo le dichiarazioni dell'esperto SGK İsa Karakaş, "È finita l'epoca in cui si diceva: pago di tasca mia il farmaco intelligente, poi, basandomi sul referto ottenuto per il trattamento, vincerò comunque la causa e recupererò i soldi". Questo sviluppo rende obbligatorio documentare scientificamente e clinicamente l'efficacia del farmaco richiesto e la sua idoneità per il paziente prima di ricorrere alle vie legali.

LA CASSAZIONE IMPONE CRITERI SCIENTIFICI

In una causa intentata da un paziente contro l'SGK per un farmaco intelligente a base di Avelumab, i tribunali di primo grado e d'appello avevano stabilito il rimborso ritenendo sufficienti le sole relazioni mediche. Tuttavia, la 10ª Sezione Civile della Corte di Cassazione ha annullato tale decisione, sottolineando che l'istruttoria del caso era insufficiente. Il tribunale ha evidenziato la necessità di un processo di verifica molto più completo e scientifico per i rimborsi dei farmaci da parte dell'SGK.

Nelle motivazioni della sentenza, citando la Corte Europea dei Diritti dell'Uomo, è stato sottolineato che lo Stato deve mantenere un giusto equilibrio con le proprie risorse finanziarie nell'erogazione dei servizi sanitari: ogni servizio sanitario dovrebbe idealmente essere gratuito, ma la sostenibilità del bilancio pubblico deve essere garantita. Se ogni farmaco venisse coperto dall'SGK senza alcuna condizione, l'equilibrio del bilancio potrebbe essere compromesso, danneggiando i diritti di altri pazienti.

STABILITI I CRITERI D'ORO

Nel nuovo quadro introdotto dalla Corte di Cassazione, affinché l'SGK possa effettuare il rimborso di un farmaco, saranno necessari i seguenti requisiti:

L'affidabilità e l'efficacia del farmaco devono essere certificate da studi clinici,
L'idoneità alla struttura genetica del paziente deve essere dimostrata tramite test medici,
Il beneficio continuo, e non temporaneo, del farmaco deve essere documentato da un rapporto di una commissione medica,
Deve essere dimostrato che i farmaci attualmente rimborsati dall'SGK risultano insufficienti per il trattamento del paziente.

COME CAMBIA IL PROCESSO PER GLI ASSICURATI?

Si chiude l'era in cui "ogni nuovo farmaco viene rimborsato a ogni paziente". Gli assicurati, prima di presentare ricorsi o richieste di rimborso, dovranno dimostrare scientificamente che il farmaco che intendono utilizzare è adatto al proprio profilo patologico e alla propria struttura genetica. Ciò implica un rigoroso meccanismo di controllo, specialmente per l'accesso a trattamenti sperimentali o non ancora ampiamente diffusi.

Inoltre, si apre la strada a un utilizzo più efficiente delle risorse pubbliche; il rimborso di un farmaco privo di basi scientifiche o prove non potrà gravare sul bilancio dell'SGK.

Questa decisione della Corte di Cassazione ha fornito una chiara tabella di marcia operativa per migliaia di pazienti. Il quadro della sentenza è stato delineato con queste parole: "Sì, il diritto alla vita è sacro; tuttavia, nessun trattamento non supportato da necessità medica e dati scientifici può essere imposto al bilancio pubblico (SGK)".

Fonte della notizia: 12punto